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ご依頼・お見積もり - 衣料のシミ抜き専門店「しみぬき屋」（STEP1）

次のフォームへ必要事項をご記入の上、申し込みしてください。
「＊」印の項目は必ずご記入ください。

▼お客様情報欄
お名前＊ （漢字 / 例：山田太郎）
（フリガナ / 例：ヤマダタロウ）
住所＊ 郵便番号： -
都道府県：
都道府県以下の住所：
電話番号＊ 電話番号：
携帯電話：
（＊電話番号、携帯電話のいずれかは必ずご記入ください。）
現住所以外の連絡先
（上の現住所以外に連絡先を希望する場合のみ、郵便番号、電話番号等含めてご記入ください。）
メールアドレス＊
（確認用）
（お間違えの無いようご記入ください。）
▼お問い合わせ内容欄
ご用件＊ ご依頼 ｜ 見積り
問い合わせ内容＊
宅配・ご来店＊ 宅配 ｜ ご来店
衣類の種類＊ （例：シャツ、ジャケット）
衣類の素材＊ （例：綿95％、ウール5％）
ブランド・メーカー
(ブランド・メーカーがわかるようでしたら記入してください。)
購入日＊ 年　月頃　（例：2007年8月頃）
（＊不明の場合はだいたいの年月でかまいません。）
経過日数＊
(シミが付いてからの経過日数を選択してください。)
処理の有無＊
写真(衣類の全体)
（GIF,JPG,PNG画像、最大100キロバイトまで。）
写真がない方は、空欄にしてください。
写真(衣類のシミ部分)
（GIF,JPG,PNG画像、最大100キロバイトまで。）
写真がない方は、空欄にしてください。
写真(衣類のラベル・洗濯表示)
（GIF,JPG,PNG画像、最大100キロバイトまで。）
写真がない方は、空欄にしてください。


■記入が終わりましたら、こちらのボタンを押してください。



■元の状態へ戻す場合は、こちらのボタンを押してください。

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